如何评价最近新英格兰杂志的这篇文章,一拥而上真的好吗?最近,有两则新闻,看似互不相干,读起来却让人如沐冰火—— 其一:在首届中国国际进口博览会七大展区之一的医疗器械及医药保健展区,来自美国的直观医疗迎来了北京、贵州、河北、云南、新疆等多个省市的21家三级甲等医院,彼此就达芬奇手术机器人达成了总金额超过6000万美金的采购意向。 据直观医疗官方数据,每台“达芬奇”的售价在60万至250万美元。 这也就是说,中国的医疗机构即将引进24-100台这种微创外科手术系统。 甚至包括青海、贵州、新疆、云南这些偏远内陆省份。 达芬奇手术机器人诞生于美国,2014年开始进入中国。 截至目前,在中国内地已经有70多台达芬奇手术系统在临床使用,2017年度平均单机手术量为394台。 另一组数据显示,中国内地达芬奇年手术量超过250台的医院有45家,全世界单机手术量最高的前八家医院均在中国。这其中,南昌大学附属第一医院、浙江大学第一医院、中国人民解放军总医院单机手术量位列世界前三位。 其二:两篇《新英格兰医学杂志》上的重磅论文,在外科界扔下了一颗“炸弹”。 因为结论很吓人。 MD安德森癌症中心专家对比早期子宫颈癌常规手术方式选择,竟然发现微创根治性子宫/宫颈切除术与腹部开放式根治子宫切除术相比,前者的复发率更高、患者的生存率更差! 具体来说,采用腔镜微创手术的患者,术后的死亡风险翻了6倍,复发风险翻4倍 [1-2]! 换句话讲,接受微创切除术的患者生存更短! 相关述评文章认为,这显然提示肿瘤界需要重新审慎应用腔镜微创或达芬奇机器人辅助微创手术。 MD安德森癌症中心在美国临床肿瘤领域排名第一。 《新英格兰医学杂志》上的这两篇论文,第一篇是随机对照III期临床试验,由MD安德森癌症中心妇科肿瘤学和生殖医学教授Pedro Ramirez主持;第二篇是流行病学研究,由妇科肿瘤、生殖医学和卫生研究助教J. Alejandro Rauh-Hain主持。 在全球范围内,子宫颈癌采用微创手术已经盛行了十多年。腹腔镜微创手术和达芬奇机器人辅助微创手术甚至有替代腹部根治性子宫切除术之趋势。 Rauh-Hain教授说:令人奇怪的是,在以往随机临床试验或大型临床观察性研究中,均未平行对比患者生存率和相关生存质量问题。而绝大多数人都主观认为微创根治性子宫切除术效果应当等同或优于常规开放式根治手术。 但事实的真相果真如此吗?不比不知道,一比吓一跳—— 从2008年起,Pedro Ramirez主持失望该临床试验计划随机入组740位早期(1A 或 1B) 宫颈癌患者,选择微创或开放式根治子宫切除术(1:1 入组)。 两组患者具有相同的癌症分期和危险因素, 包括病理组织学亚型、肿瘤大小、进展阶段、淋巴结介入以及术前或术后辅助治疗等。 截止2017年, 共招募了631名患者。后来,该临床试验因安全问题被叫停。研究人员发现患者接受微创根治性子宫切除术后,癌症复发率高, 无进展存活率明显差(对照组开放式根治术)。 结论如下图—— 而由Rauh-Hain教授主持的回顾性、流行病学研究再次验证了上述临床试验结果: 该流行病学研究重点比较两种不同手术方案患者之间的长期生存率。 首先,研究人员分析了美国国家癌症数据库 (NCDB)的数据信息。该数据库包括了全美1500多家医院癌症患者登记信息,覆盖大约70%最新确诊病例。 第二项数据分析是来自美国国家癌症中心 (NCI) 的信息,包括了全美癌症疾病流行病学的监测数据、最终预期结果等数据信息。 结果显示: 在45月内中期随访中, 接受微创根治子宫切除术的患者中,四年死亡率风险为9.1%, 而接受腹部开放式根治切除术则为5.3%; 2006年至2010年期间,采用微创根治切除术这一群组的患者,四年生存率每年下降 0.8%。 本人不搞妇科。但是在肝胆恶性肿瘤,我想很可能也是类似结果。 我不反对腔镜和机器人用于良性病,但肝胆肿瘤更加恶性,往往仅一次手术机会。 在本人供职的东方肝胆医院,我和周伟平主任多次讨论此话题,见到太多失败病人。切身感受就是要对病人好一点,不要为了自己的……心去害了病人。 再说一遍,周主任做了国内第一例腔镜肝,我做了安亭院区第一例腔镜肝,我院去早腔镜肝切除超过200例(我科76例)。 写完这段话,今天竟然又遇到一例Lc【刀先生注:腹腔镜胆囊切除】术后2周,全腹,膈肌,大网膜均广泛种植转移的胆囊癌患者。 上周,也碰到过1例Ib期胆囊癌,LC术后再根治后1年,Troca肿瘤种植。 让人痛心啊! 再度重申——本人作为国内诊治胆囊癌最多的医生(500例/年),坚决反对保胆,也坚决反对腔镜下手术根治胆囊癌!
(转自林宁 博士)每天到临床去查房,在不同的手术科室会遇到不同的患者和家属关切的询问手术后可以吃些什么,吃什么可以更快让伤口愈合。亲戚朋友送来的这个能不能吃,那个能不能吃?今天,我就来给大家解答关于术后营养相关的 8 个疑问。1手术后的患者为什么需要特殊的营养支持?正常人每天都需要一定的能量和营养素来维持正常代谢,更何况手术的巨大消耗了。术前因为禁食、各种检查和操作,术中因为失血、各类有创操作,术后的伤口疼痛、体液丢失等等都会造成患者能量消耗较平常时增加。术后机体的炎症反应和伤口愈合也会额外消耗较多的能量和营养素。更不要提如果患者出现各种并发症,比如感染、消化道瘘等等。长期处于禁食或者几乎禁食的状态,各种营养素的储备都在悄悄的耗竭。于是,我们就会看见患者一天天消瘦,脸色也没有往昔的红润,一副软弱无力的样子。2喝鸡汤和鱼汤可以帮助康复吗?这事手术后患者和家属最常问的问题,没有之一。答案是不能。应该要吃鸡肉、鱼肉等含有优质蛋白的食物才能补充机体所需的能量和蛋白质。鸡汤和鱼汤在老百姓的传统观念里营养丰富并且可以「长伤口」。其实不然,鸡汤和鱼汤虽然都要经过一段时间的炖煮,但是主要的营养物质——蛋白质并不会释放入汤里。汤里主要存在的是这些肉类食物的嘌呤、调味料、油脂,当然伴随炖汤时间的长短,会有不同程度的氨基酸溶解在汤里。相比鸡肉和鱼肉而言,汤的价值没有想象的高。尤其值得一提的是,奶白色的汤,也没有更营养。很多患者家属说要把鱼汤熬成奶白色才会「最有营养」。炖过鱼汤的人都知道,如果把生鱼丢进水里炖煮,无论如何也不会出现「奶白色」。想要得到理想的汤色,必须要事先把鱼稍微用油两面煎一下才能达到效果。事实上奶白色的汤是脂肪乳化的结果。3到底吃什么可以帮助康复?如果仅仅是做了手术,患者本身没有肝脏疾病或者肾脏疾病的话,营养师一般会循序渐进,从不均衡的流质和半流质饮食(稀饭、面条等)开始逐步发展到均衡的饮食。所谓均衡,就是蛋白质(氨基酸)、碳水化合物、脂肪按照一定的比例搭配的全营养素饮食。特别强调的是,很多患者和家属喜欢放大蛋白质的作用,比如使用蛋白粉或者高蛋白营养粉等等。这样使用有一个前提,那就是患者的能量供给要全面且充足。全面指的就是均衡,三大营养素都要齐备,不要顾此失彼;充足就是每种营养素的量要能满足患者需求。简单点说,如果已经开始正常吃三餐了,米、面等主食要吃够,含高蛋白的自然食物如鸡蛋、牛奶或者奶制品也要摄入。如果总能量补充不足,即便再多的蛋白粉也无济于事,反而会加重肾脏负担。4蛋白粉对伤口愈合有益吗?迷信蛋白粉的不只是患者和家属。蛋白粉对于伤口愈合有帮助吗?回答是,有,但不能迷信它的作用。的确,蛋白质对于组织修复有重大的不可替代的意义。但是蛋白粉的是「锦上添花」,而不是「雪中送炭」。也就是说,如果患者吃的能量不够,那么喝蛋白粉也于事无补,白白浪费了;如果能量供应合理且充足,作为蛋白质的有益补充,蛋白粉是有用的。患者用蛋白粉前要先跟医生或者营养师确认自己的肾脏功能,如果已经有肾脏损害,就要少用或者不能使用了。蛋白粉的种类繁多,主要使用频繁的是大豆蛋白和乳清蛋白制成的纯度较高的蛋白粉制剂。大豆蛋白制成的对于痛风病史的患者就不推荐使用了,乳清蛋白粉基本应用人群更广泛没有禁忌。在冲调饮用的时候,切忌开水,最好使用温凉的开水。5吃酱油会留疤吗?不会。我们首先来了解一下酱油。酱油用的原料是植物性蛋白质和淀粉质原料,原料经蒸熟冷却,接入纯粹培养的米曲霉菌种制成酱曲,酱曲移入发酵池,加盐和水发酵,待酱醅成熟后,以浸出法提取酱油。在此后的过程中被菌类分解的蛋白质变成氨基酸,氨基酸在氧化过程中,以及和淀粉类物质发生反应过程中均会产生黑色物质,也就是酱油红黑色的来源。而酱油的主要营养成份包括氨基酸、可溶性蛋白质、糖类、酸类等。酱油作为烹饪原料做成菜品并被吃进肚皮后,并不会直接聚集到伤口处,而是要在胃肠道的大化工厂里进行进一步的分解和处理。色素等物质则会在肝脏进行代谢分解。此外,我们日常看到的黑斑或者皮肤较黑,则是由于皮肤正常的对紫外线的防御而引起的,主要与酪氨酸的活性以及我们自身黑色素细胞的数量和合成能量相关。6什么时候开始「吃」?每天早晨医生查房,头几句话就会问患者饮食情况。比如,刚刚术后两天的患者,医生会问「饿不饿」,还会问「有没有放屁」等等。不要小看这两个简单的问题,可是「科学」的凝练。患者主观的「饥饿感」往往是胃动力恢复的表现,而「是不是排气」则是肠道动力复苏的体现。具体什么时候开始吃,其实是患者自己的身体在「做决定」。尽管国外的很多教科书里把术后开始早期肠内营养的时机提前到术后 48~72 小时以内,但是实际工作中我们发现,大多数患者如果胃肠道动力没有「宏观性」的恢复,即便给患者喂饲各种营养,往往也收不到特别好的效果。因此,一方面为了维持和保护患者的胃肠道功能,另一方面为了不给患者尚未恢复的胃肠道增加过多的消化负担,临床上会从给生理盐水、糖盐水、米汤等「无负担食物」开始。即使患者没有自己真正开始吃东西,医生也会通过其他方式保证患者的营养。7为什么有的患者术后不能直接吃饭?回答是视情况而定。比如,骨科手术的患者,特别是四肢骨折或者关节手术的患者,如果没有会影响到进食的因素或者没有特殊的体位,可以在麻醉过后患者意识清醒的状态下慢慢「从少到多,从稀到干」恢复饮食。毕竟术前和术中胃肠道都没有满负荷工作了,重新上岗需要适应。但是对于咽喉部手术(吞咽需要口腔内肌群和咽喉部肌群协力完成)、胃肠道手术(胃肠道局部需要休息)、颅脑手术(患者可能暂时没有恢复意识,即便恢复也可能出现应激性溃疡)的患者,营养师会配合医生一起根据患者实际情况开出不同的营养治疗方案,这就让简简单单的「吃饭」过程变得科学和复杂起来。8「吃」的过程中会有什么样的问题出现?如果营养师觉得患者的消化功能尚未达到可以自己进食的水平,可能会采用从鼻肠管或者鼻胃管给予肠内营养。肠内营养液顺利加量到患者的目标治疗量后,营养师们往往就会开始建议患者「试餐」。「试餐」就是试吃。从术前到术中再到术后,患者许久没有咀嚼过想念已久的自然食物了!然而,即便是熟悉的食物,也需要从最简单的稀饭、软面条、馒头、牛奶、鸡蛋等慢慢尝试、过渡、累加起来。另外,临床上还特别需要注意各类水溶性和脂溶性维生素自己矿物质的补充,比如维生素 C,钾,镁等。只有每加一样或者几样食物,没有不适或者不良反应,才可谓顺利进军到「最终的胜利」。可以自己正常的吃自然的食物,就离全面康复出院不远啦!
对于化疗药物或放疗引起的恶性和呕吐,最有效的预防或治疗的策略是什么? 成人癌症患者 高致吐风险化疗药物 接受顺铂和其他高致吐风险单药化疗药物的成人癌症患者,应接受四种止吐药物的组合:NK1 受体拮抗剂,5-HT3 受体拮抗剂,地塞米松和奥氮平。 地塞米松和奥氮平在化疗第 2 天到第 4 天应该持续应用。(强烈推荐) 接受蒽环类联合环磷酰胺化疗方案治疗的成人癌症患者,应该接受四药联合的止吐方案:NK1 受体拮抗剂,5-HT3 受体拮抗剂,地塞米松和奥氮平。 奥氮平在化疗第 2 天到第 4 天应该持续应用。(强烈推荐) 中度致吐风险化疗药物 对于接受卡铂剂量 AUC ≥ 4的成人患者,应该接受三药联合的止吐方案:NK1 受体拮抗剂,5-HT3 受体拮抗剂和地塞米松。(强烈推荐) 对于接受除卡铂剂量 AUC ≥ 4 化疗方案之外的中度致吐风险化疗药物的成人癌症患者,应该接受两药联合的止吐方案:5-HT3 受体拮抗剂(d1)和地塞米松(d1)。(强烈推荐) 对于接受环磷酰胺,多柔比星,奥沙利铂和其他引起延迟性恶心和呕吐的中度致吐风险化疗药物的成人患者,可能在第二天和第三天也需要给予地塞米松。(中度推荐) 低致吐风险化疗药物 对于接受低致吐风险化疗药物的成人癌症患者,应该在化疗前给予单药止吐,比如 5-HT3 受体拮抗剂或 8 mg 地塞米松。(推荐程度:中等) 轻微致吐风险化疗药物 对于接受轻微致吐风险化疗药物的成人患者,不应该常规给予止吐药物进行预防。(推荐程度:中等) 抗肿瘤药物联合方案 对于接受联合化疗的成人患者,应该根据化疗药物组合中致吐风险最高的药物来选择合适的止吐药物。(推荐程度:中等) 辅助用药 劳拉西泮是一种有效的止吐药物,但不推荐单药使用。(推荐程度:中等) 补充和替代治疗 采用生姜,针灸针压以及其他补充或替代疗法对癌症患者进行恶心和呕吐的预防,目前来说证据并不充足。 持续多日抗肿瘤治疗 对于接受持续多日抗肿瘤治疗的成人患者,应该在治疗前给予止吐药物,止吐药物的选择应该根据每天的抗肿瘤药物进行选择,并应该在完成抗肿瘤药物治疗后的 2 天继续采用止吐药物。(推荐程度:中等) 对于接受 4 天或 5 天顺铂的成人患者,应该接受三药联合的止吐方案:NK1 受体拮抗剂,5-HT3 受体拮抗剂和地塞米松。(强烈推荐) 爆发性恶心和呕吐 对于出现爆发性恶心或呕吐的患者,临床医生应该重新评估化疗药物的致吐风险、疾病状态、伴发疾病、目前用药情况,来确定最佳的治疗方案。(推荐程度:中等) 对于接受了最佳药物预防后仍出现了恶心或呕吐的成人患者,如果没有接受过奥氮平预防,可以在标准的止吐方案上加用奥氮平。(推荐程度:中等) 对于接受了最佳药物预防后仍出现了恶心或呕吐的成人患者,如果已经接受过奥氮平预防,可能可以给予一种不同类型的药物进行处理 例如,NK1 受体拮抗剂,劳拉西泮或阿普唑仑,多巴胺受体拮抗剂,屈大麻酚或大麻龙。(推荐程度:中等) 预期性恶心和呕吐 所有接受化疗的患者,都应该根据化疗药物的致吐风险接受最有效的止吐方案。 临床医生应该在抗肿瘤治疗之初就应该采用合适的方案止吐,而不是根据患者呕吐反应评估才采取治疗。 假如患者出现了预期性呕吐,临床医生可能需要给予患者系统性脱敏的行为治疗。(推荐程度:中等) 高致吐风险放疗 对于接受高致吐风险放疗的成人患者,应该在每天每次放疗前,给予两药联合止吐方案; 在放疗第二天如果不接受既定的放疗,也应该给予两药止吐药物组合方案。 两药方案为:5-HT3 受体拮抗剂和地塞米松。(强烈推荐) 中度致吐风险放疗 对于接受中度致吐风险放疗的成人患者应该在接受放疗的前 5 天接受 5-HT3 拮抗剂,加或者不加地塞米松。(推荐程度:中等) 低致吐风险放疗 接受脑部放疗的成人患者,应该给予地塞米松进行解救治疗。 对于接受头颈、胸部、盆腔放疗的患者应该给予 5-HT3 受体拮抗剂,地塞米松或多巴胺受体拮抗剂进行解救。(推荐程度:弱) 微小致吐风险放疗 对于接受微小致吐风险放疗的成人癌症患者应该给予 5-HT3 受体拮抗剂,地塞米松或多巴胺受体拮抗剂进行解救(推荐程度:弱) 同步放化疗 对于接受同步放化疗的成人患者,应该根据同步化疗的药物,选择合适的止吐药物,除非放疗致吐的风险更高。 当针对同步化疗药物的止吐药物使用结束,而放疗仍在继续的时候应该继续给予患者预防放疗引起呕吐的致吐药物,而不是等待解救时才采用止吐药物(推荐程度:中等) 儿童患者 高致吐风险化疗药物 对于接受高致吐风险的抗肿瘤药物的儿童患者,应该给予三药联合止吐方案:5-HT3 受体拮抗剂,地塞米松和阿瑞匹坦。(强烈推荐) 对于接受高致吐风险的抗肿瘤药物的儿童患者,如果无法接受阿瑞匹坦的治疗,应该给予两药联合止吐方案:5-HT3 受体拮抗剂和地塞米松。(强烈推荐) 对于接受高致吐风险的抗肿瘤药物的儿童患者,如果无法接受地塞米松的治疗,应该给予两药联合止吐方案:帕洛诺司琼和阿瑞匹坦。(强烈推荐) 中度致吐风险抗肿瘤药物 对于接受中度致吐风险抗肿瘤药物的儿童患者应该给予两药联合止吐方案:5-HT3 受体拮抗剂和地塞米松。(强烈推荐) 对于接受中度致吐风险抗肿瘤药物的儿童患者,如果无法接受地塞米松的治疗,应该给予两药联合止吐方案:5-HT3 受体拮抗剂和阿瑞匹坦。(推荐程度:弱) 低致吐风险抗肿瘤药 对于接受低风险化疗药物的儿童患者,应该给予昂丹司琼或格拉司琼止吐。(强烈推荐) 微小致吐风险抗肿瘤药 对于接受微小风险化疗药物的儿童患者,不应该常规给予预防性止吐药物处理。(强烈推荐) 本文根据 JCO 止吐药物临床实践指南整理。
化疗方案
由于无法转载,请大家移步:http://dxy.com/column/2233?from=wx_official_account#rd